医療費が高額になったとき

• 健康保険限度額適用認定申請書
• 記入例
• 記入例（代理申請用）

• 高額介護合算療養費支給申請書

【添付書類】

• 自己負担額証明書

• ※お住まいの市区町村（介護保険の保険者）に「支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を提出し、介護保険分の自己負担額証明書の交付を受けてください。
  また、計算期間に他の健康保険組合や国民健康保険等に加入していて、その間の自己負担額があった場合は、加入していた保険者に対して同様の自己負担額証明書の交付申請をすることが必要です。

• 「高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が14万4,000円を超えた方

• ※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
• ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。

申請は基準日時点で加入している健康保険に行います。
過去1年間に他の健康保険へ加入していた期間がある場合、以前加入していた健康保険から自己負担額証明書の交付を受け、申請時に添付してください。

参考リンク

• 70歳以上75歳未満の高齢者の負担軽減措置「高額療養費の自己負担限度額」

• 特定疾病療養受療証交付申請書
• 記入例