申請書一覧
こんなことにご注意ください
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使用にあたって
- 健保に提出する書式には、本人の印鑑や領収証(原紙)等の添付書類が必要なものがあります。
これらの書式は、メール申込ができませんので、書式原紙(届出書、申込書等)を必ず健保組合に提出してください。
- 健保に提出する書式には、本人の印鑑や領収証(原紙)等の添付書類が必要なものがあります。
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ご注意
- 申請書式はA4サイズで印刷してください。（両面印刷 不可）
- 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
- 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。
- 事業所証明欄がある書式を申請の際は、所属する会社宛に提出してください。
- ※任意継続被保険者の届出時は除きます。
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【メイテック・メイテックフィルダーズ（MT・MF）の社員の皆さんへの人事部からのお願い】
- 会社側のマイナンバーの管理取扱いの関係で、詳細は当HPではなく、社内ポータルの申請書/帳票集をご確認いただくか、所属拠点の総務または人事部までご連絡下さい。
（当健保の事情ではなく、会社側の都合による注意事項）
適用に関する書式
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書（本人・家族）（立替払い等・治療用装具） | 記入例（立替払い等） 記入例（治療用装具） |
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| 記入例 | |||
| 診療報酬明細書 | 記入例 | ||
| 海外療養費支給申請書（本人・家族） | 記入例 | ||
| 傷病手当金請求書 ※両面印刷 不可 | 記入例 | ||
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| 埋葬料（費）請求書 | 記入例 | ||
| 移送費請求書（本人・家族） | 記入例 | ||
| 出産育児一時金請求書（本人・家族） | 記入例（本人が出産したとき） 記入例（家族が出産したとき） |
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| 同意書 | |||
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書 | 記入例（本人が出産したとき） 記入例（家族が出産したとき） |
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| 出産手当金請求書 | 記入例 | ||
| 診療報酬明細書等の開示依頼書（本人用） 診療報酬明細書等の開示依頼書（遺族用） |
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| 診療報酬明細書等の開示を依頼される方へのお知らせ（本人用） 診療報酬明細書等の開示を依頼される方へのお知らせ（遺族用） |
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| 負傷原因書 | 記入例 | ||
| 事故発生状況報告書 | 記入例 | ||
| 加害者の自動車関係事項 | 記入例 | ||
| 念書 | 記入例 | ||
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 受診券発行依頼書（施設健診用） | |
| 受診券発行依頼書（がん検診用） | |
| 巡回健診予約申込書 | |
| 問診票（会社定期健康診断受診者用・2024年度版） | |
| インフルエンザ予防接種補助申請書 | |
| 不同意申請書 |