• 保険証・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
被扶養者異動届 ※メイテック・メイテックフィルダーズ（MT・MF）の社員の皆さんで、扶養増申請の場合、会社側のマイナンバーの管理取り扱いの関係で、詳細は当HPではなく社内ポータルの申請書/帳票集をご確認いただくか、所属拠点の総務担当までご連絡ください。 ※他のグループ会社の皆さんはそのままダウンロードして記載・申請ください。 MT・MF社員の皆さんの扶養減申請は本書式で可能です。	記入例（妻を扶養家族にしたいとき） 記入例（出生児を扶養家族にしたいとき） 記入例（就職し扶養家族からはずれるとき）
被保険者・被扶養者氏名変更・住所変更届	記入例
被保険者住所変更（登録・解除）届	記入例（住所変更を登録する場合） 記入例（住所変更を解除する場合）
被扶養者現況届	記入例（妻を扶養家族にしたいとき） 記入例（親を扶養家族にしたいとき）
雇用契約内容証明願
被保険者証（滅失・き損）再交付申請書	記入例
資格喪失に伴う被保険者証滅失・回収不能届	記入例（滅失により返納できない時） 記入例（事業主回収不能により返納できない時）
任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
任意継続被保険者資格喪失届
健康保険被保険者資格証明書	記入例
被扶養者削除証明書発行申請書	記入例
特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
健康保険限度額適用認定申請書	記入例 記入例（代理申請用）
国民年金第3号被保険者関係届	日本年金機構ホームページからダウンロードできます。
介護保険適用除外等該当・非該当届	届出書が必要な場合は健保組合までご連絡ください。

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費支給申請書（本人・家族）（立替払い等・治療用装具）	記入例（立替払い等） 記入例（治療用装具）
療養費支給申請書（本人・家族）（はり・きゅう用）	記入例
療養費支給申請書（本人・家族）（あんま・マッサージ用）	記入例
診療報酬明細書	記入例
海外療養費支給申請書（本人・家族）	記入例
傷病手当金請求書	記入例
療養状況申立書 ※本書式は新型コロナウィルスによる傷病手当金申請の臨時対応として傷病手当金請求書に添付する書式です。厚労省からの臨時対応要請終了連絡迄有効とします。　詳細はお知らせの内容を参照の上必要に応じ活用ください。
埋葬料（費）請求書	記入例
移送費請求書（本人・家族）	記入例
出産育児一時金請求書（本人・家族）	記入例（本人が出産したとき） 記入例（家族が出産したとき）
同意書
出産育児一時金等内払金支払依頼書	記入例
出産手当金請求書	記入例
診療報酬明細書等の開示依頼書（本人用） 診療報酬明細書等の開示依頼書（遺族用）
診療報酬明細書等の開示を依頼される方へのお知らせ（本人用） 診療報酬明細書等の開示を依頼される方へのお知らせ（遺族用）
負傷原因書	記入例
負傷原因書（メイテック・メイテックフィルダーズ本人用）	記入例
事故発生状況報告書	記入例
事故発生状況報告書（メイテック・メイテックフィルダーズ本人用）	記入例
加害者の自動車関係事項	記入例
念書	記入例

保健事業に関する書式

書式	記入例
受診券発行依頼書（施設健診用）
受診券発行依頼書（がん検診用）
巡回健診予約申込書
問診票（会社定期健康診断受診者用・2023年度版）
問診票（会社定期健康診断受診者用・2024年度版）
インフルエンザ予防接種補助申請書
不同意申請書