傷病手当金

被保険者が、業務外の病気やけがの療養のため仕事を休み、給料がもらえないときは、被保険者世帯の生活を守るために、「傷病手当金」が支給されます。

「病気やけがの療養のため」とは、医師の治療方針に従う（＝医事管理下にある）ということです。医師の指示する定期的な診療を行わない場合や処方されている服薬を実施していない場合（＝医事管理下にない）、医師が労務不能意見を付していたとしても傷病手当金は支給できない場合があります。
医師に傷病手当金の労務不能医師意見記載を依頼する場合で被保険者の記入欄の「労務に服することができなかった期間」は、医師の診療を実施した後に診療日前の期間を記載してください。診療による確認を実施していない期間が含まれる医師意見は見込み意見が含まれてしまうこととなり、見込み期間の傷病手当金は不支給となりえます。
また、担当医師の意見記入欄は、法規定により、労務不能と認めた期間における事実としての医師意見を要します。会社に対し提出する将来に向けた休業の必要性を記す医師の「診断書」をもらっていたとしても見込み意見であり、健康保険の傷病手当金請求としての医師意見とは認められません。

なお、業務上あるいは通勤途中の事故や災害により病気やけがをしたときは、労災保険の扱いとなります。（※2）

支給金額は、休業1日につき、『直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額（※1）÷30×2/3相当額』と決められていますが、事業主より報酬を受けている場合、支給金額が調整されます。

健康保険法施行規則の改正に伴い、平成28年4月1日から、傷病手当金の計算に係る標準報酬月額の取扱が下記※1の通り変更されました。なお、平成28年3月31日以前分については、従前の算定方法が適用されます。

※1：被保険者期間が12ヵ月に満たない人は、次の①、②のいずれか低い額
①当該者の支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額平均額
②当組合の前年度9月30日時点における全保険者の標準報酬月額平均額

※2：業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

支給の条件

支給を受けられるのは、下記の4つのすべての条件に該当したときです。

支給される期間

傷病手当金が支給される期間は、支給されることとなった日から、1年6ヵ月間です。2022年１月の改正健康保険法施行により「支給開始日から通算して1年6ヵ月間」に変更され、今までの暦の上での1年6ヵ月間ではなく、途中具合がよくなったので出勤した日は除かれ、実質傷病手当金を支給された日数が1年6ヵ月分となりました。
なお、支給開始の日から1年6ヵ月分を超えた期間については支給されないことは変更ありません。

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるとき

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先されます。ただし、出産手当金の額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額が支給されます。