負傷原因調査業務を外部業者に委託しています

平成26年8月より、下記の外部業者に外傷性傷病の原因調査業務を委託しています。
下記の調査委託会社から調査対象となる方に対して、直接、負傷原因照会の案内が送付されますので、案内に従い、同封の『負傷原因調査票』にてご回答いただきますようお願いいたします。

調査委託会社

株式会社　大正オーディット　レセプト部
〒158-0094東京都世田谷区玉川2-21-1 二子玉川ﾗｲｽﾞ･ｵﾌｨｽ７F
Tel 03- 6805-6261

• ※個人情報保護の規定に従い、業務委託契約を締結しています

調査の目的

下記に記載する健康保険負担でない医療が、健康保険証使用により健康保険負担となっている事実を把握し、対象外医療費の回収を行うため

1. 第三者行為による傷病の医療費（加害者が負担するべき医療費）
2. 労働災害や通勤災害による傷病の医療費（健康保険でなく労災保険で負担すべき医療費）

調査対象となる方（＝負傷原因調査票にご回答いただく必要のある方）

医療機関から毎月請求される診療報酬明細書に記載された傷病名が第三者行為等の可能性がある方。
診療報酬明細書は月単位で請求されますので、毎月調査対象者が発生します。

調査対象となる方に対応いただく内容

『負傷原因調査票』へのご記入並びに調査委託会社への返送

負傷原因調査により第三者行為による傷病と判明した場合

第三者行為による傷病と判明した方は、改めて負傷原因書をはじめ各種届様式を調査委託会社より送付しますので、下記記載の概要をご理解いただくとともに、届出書記載例を参照の上、必要書類を揃え健康保険組合宛て届出ください。
また、各種届様式の提出後につきましても、治療完了連絡や示談前連絡等、適時必要な連絡をお願いします。
なお、負傷原因調査により第三者行為による傷病でないと判明した場合には、その後対応いただく内容はありませんので、改めての連絡はいたしません。

交通事故などにあったとき

交通事故など（交通事故だけではない）第三者の行為で病気、ケガをしても健康保険で治療を受けられますが、その治療費は本来、加害者が負担すべきものを健康保険で支払うわけですから、健康保険組合からの給付は一時立て替えにすぎず、健康保険組合はその支払った医療費を加害者または自動車保険会社に請求して、その費用を取り戻すことになっています。
そのため健康保険で治療を受けたいときは、できるだけ早く「第三者行為による事故届」を健康保険組合に提出しなければなりません。

なお、第三者行為による事故は、交通事故以外にも他人の飼い犬にかまれたケガや、工事現場のそばを通ったときの落下物によるケガなども該当します。
健康保険組合では、病院からの診療報酬明細書をもとにして第三者行為に該当する事実の有無を、被保険者に確認しています。ご協力ください。

示談は慎重に！

健康保険で治療を受けたときは、示談する前に健康保険組合に相談してください。勝手に加害者と示談することのないように願います。
すでに示談によって損害賠償を受けた場合は、損害賠償の額の限度で、健康保険の給付は行われないことになります。示談後も健康保険の給付が受けられるかどうかは、示談の内容によって決まります。治療費まで含まれる示談金、あるいは、明らかに治療費まで含まれると解釈できるものを受け取った場合は、その後のケガについては健康保険でかかれません。

交通事故の治療を健康保険で受けるとき

1. 被害者（被保険者・被扶養者）→加害者（損害保険会社）
   治療費以外の損害を請求、治療費の損害賠償請求権発生
2. 被害者（被保険者・被扶養者）→メイテック健保組合
   第三者行為による届出（損害賠償請求権が健康保険組合に移動）
3. 被害者（被保険者・被扶養者）→病院
   保険証で治療
4. メイテック健保組合→病院
   治療費支払い
5. メイテック健保組合→加害者（損害保険会社）
   治療費請求（損害賠償請求権の代位取得）

自動車事故にあったら

1. できるだけ冷静に
   事故がおきたときは、ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。
2. 加害者を確認
   住所・氏名、電話番号、車検証や損害保険証のコピーをとりましょう。

   参考リンク

   • 自動車損害賠償責任保険

3. 警察へ連絡
   どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。
   • ※交通事故証明書をもらいましょう（自動車安全センター発行）
4. 健康保険組合へ連絡
   医療機関で健康保険証を使用する場合は必ず健康保険組合へ連絡し、届出ましょう。
5. 示談は慎重に
   自動車事故には後遺障害の危険がありますから、示談は慎重にしましょう。なお、健康保険で治療を受けるときは、示談の前に健康保険組合へ連絡しましょう。