医療費が高額になったとき

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで現金で健康保険から支給されます。これを「高額療養費（家族高額療養費）」といいます。

一定額（自己負担限度額）

• ※ 市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者
• ※ 市町村民税が非課税等であっても標準報酬月額53万円以上の場合は低所得者に該当しません。
• ※ 高額療養費の算定は（1）各診療月ごと、（2）1件ごと（患者1人ごと）、（3）医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別）に行われます。

なお、健康保険に加入する70歳以上75歳未満の高齢者の自己負担限度額については下記をご参照ください。

参考リンク

• 高齢者の自己負担限度額

窓口負担額を限度額にとどめたいとき（限度額適用認定証）

70歳未満の方が入院したときに、保険証とともに限度額適用認定証（認定証という）を提出することにより、一医療機関ごとの窓口支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを、高額療養費の現物給付化といいます。入院のほか、外来診療についても利用できます。

限度額適用認定証とは？

「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口（※1）に提示すると、1ヵ月（1日から月末まで）の窓口でのお支払いが自己負担限度額まで（※2）となります。
ただし、メイテック健康保険組合では、高額療養費・付加給付金を自動的に支給しますので、（手続き不要）「限度額適用認定証」の申請の有無にかかわらず、給付支給後の最終負担額はかわりません。

• ※1 保険医療機関（入院・外来別）、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
• ※2 保険外負担分（差額ベッド代など）や、入院時の食事負担額等は対象外となります。

この制度（高額療養費の現物給付化）を受けるには、あらかじめ当健保に申請し、健康保険限度額適用認定証を交付されていることが必要となります。

POINT

• 「限度額適用認定証」は入院などの際、必ず必要となるものではありません。
  高額療養費・付加給付金が支給されるまでの間、一時的に負担しなければならない自己費用を抑えるためのものです。　

当組合の給付額

当健康保険組合では療養の給付（家族療養費）、高額療養費（家族高額療養費）が支給される場合に、独自の給付（付加給付）を行っており、最終的な自己負担額は、20,000円までとなっています。
詳しくは下記をご参照ください。

参考リンク

• 医療費の一部を窓口負担します
• 具体的な計算の例：医療費負担の計算例

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

世帯合算の特例

同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円（低所得者も同額）以上のものが2件以上ある場合は、世帯合算して自己負担限度額を超えた分とします。

当組合の給付額

当健康保険組合では、合算高額療養費（本人・家族）が支給される場合に、その負担額の合計額（合算高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く）から1件当たり20,000円を差し引いた額が後日、支給されます（算出額が500円未満の場合は不支給）。これを「合算高額療養費付加金」といいます。

参考リンク

• 具体的な計算の例：「医療費負担の計算例」

多数該当の場合の特例

1年（直近12ヵ月）の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは下表の金額を超えた分とします。

• ※市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者
• ※市町村民税が非課税等であっても標準報酬月額53万円以上の場合は低所得者に該当しません。

特定疾病の場合の特例

血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

高額医療費貸付制度

当健康保険組合では、当座の医療費の支払いに充てる資金として高額療養費の８割相当額を無利子で貸付ける高額医療費貸付制度を行っております。
詳しい内容につきましては当健康保険組合まで、ご連絡ください。